申诉人：
　　所在地址：
　　法定代表人(或代理人)姓名：　　　　　　职务：
　　电话：
　　企业性质：　　　　　　　　工商登记核准号：
　　经营范围和方式：
　　开户银行：　　　　　　　　账号：
　　申诉人因××一案，对××人民法院×年×月×日(××)××字第××号民事判决(或裁定)，提出申诉。
　　请求事项　　
　　事实与理由　　
　　此致
　　人民法院 附：1．原审民事判决书(或裁定书)　　　　份；
　　2．证据材料　　 份。