＿＿＿＿＿仲裁委员会：

　　申请人与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿经济合同纠纷一案，你会正在审理中。根据《中华人民共和国经济合同仲裁条例》的规定，特请你会采取＿＿＿＿＿＿＿＿保全措施，如因采取保全措施造成财产损失，由申请人承担责任。

　　申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿（单位盖章）

　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿（签章）

＿＿年＿＿月＿＿日