兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下： 投保单编号：

保险种类

投保人

情 况
姓名
身份证号码
与被保险人关系

地址
邮编
电话

被保险

人情况
姓名
年龄
性别
身份证号码

地址
邮编
电话

保险年期
保险份数
受 益 人
领取日期

领取年龄
领取方式
领取金额

保险期限
自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止

基本保险金额
附加保险金额

意外伤残保额

意外身故保额

疾病伤残保额

疾病身故保额

满期保险金额

生存给付金

费率
附加险别

保额

费率

　

　

附加险别

保额

费率

保险费

保险本金

缴费形式
一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他：

付款方式
币 种

开户银行
帐 号


　

特别约定：

　

　

　

　

　

被保险人健康状况：

1.目前尚在病假中? □有□无

2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无

3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无

4.有无严重病史? □有□无

5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无

　

投保人是否健康? □是□否

　

投保声明：

1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。

2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。

3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。

　

投保人(签章)____年____月____日


　

(以下由保险公司填写)

审核意见：

审核人(签章)________公司章____

保险单号码：________签单人代码：____ 签单日期：____年____月____日